申请人联系电话 ：

申请（使用）原因

原因：

申请（使用）日期

使用节次（请在使用节次前划√）

□第一大节     □第二大节       □第三大节

□第四大节     □第五大节

拟使用教室容量

_________人

申请人所在院（部、处）长或书记意见

□ 同意。

领导签字：

（加盖公章）

年     月     日

教务处查询情况

无教学安排教室名称：

年   月   日

负责教师签字:

负责教师联系电话：

申请（使用）原因、使用日期、节次

使用多媒体教室

（是   否）

原因：

使用多媒体      □是      □否

使用日期:     月       日

节次（要明确）：   □第一大节    □第二大节

□第三大节    □第四大节   □第五大节

此栏以上由申请人填写。

教务处查询情况

     月    日   □第一大节    □第二大节    □第三大节

□第四大节    □第五大节

          无教学安排。

              （盖章）

年   月   日